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胡一天專欄：投資醫療實驗室的大數據狂想曲 – 風傳媒
在阿道斯·赫胥黎於1932年發表了《美麗新世界》(Brave New World) 之後，泯滅人性，維穩第一，以基因工程與洗腦教育孵製領導、平民與奴隸階級的反烏托邦社會，成為了許多科幻小說與電影創作者嘗試發揮想像力的原型，也是思想家、科學家、法學家與人道主義者們最深層的惡夢。在其衍生出來的許多故事變體中，「生化叛客」(Biopunk) 這個類型特別容易令人戰慄與揪心，因為它不只體大思精，牽涉到對優生學、基因工程、與極權社會的批判，往往還直指生物倫理學的核心: 生命的意義與人性的本質。其中一部不凡之作，就是1997年由Ethan Hawke，Uma Thurman與Jude Law主演的《千鈞一髮》(Gattaca)。
Gattaca這個片名只有ATCG四個英文字母，也就是構成DNA的四種鹼基，隱喻十分明顯。在該片的世界中，也就是不久的將來，人類已經有能力訂做孩子的基因，讓他一出生就完美無瑕。雖然法律上禁止基因歧視，但因為大家爭相訂做完美嬰兒，使得以基因檢驗成為決定一個人教育、工作、婚嫁等「階級地位」的篩選機制。一個基於優生基因大數據的社會就此而生。基因檢測儀無所不在，時時確保「對」的基改人不會與「錯」的自然人（未經基因工程調整就自然出生）龍蛇雜處，重要的職務與自然人是無緣的，因為他們的先天劣勢在統計上被認為無法彌補，社會的資源應該留給那些更有天賦的人。Ethan Hawke飾演的男主角Vincent，就是一位拒絕接受這種基因決定論的自然人，而他即將在與其它Gattaca航太科技公司中天賦異稟的基改人競爭中脫穎而出，成為飛向土星的第十四個月亮泰坦星的宇航員。
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在出身時被判定會有各種疾病，非常可能活不過31歲的Vincent是如何辦到的？無法通過基因檢測的他，就算把宇宙物理學倒背如流也枉然。原來在這個反烏托邦世界中，有一個販賣身份的地下網絡。人類或許定序了生老病死的遺傳機轉，但再優異的天之驕子，也可能遭無情的命運之輪輾過。Jude Law飾演的Jerome，一個出生前就注定成為男神的精英，因為車禍而半身不遂。在掮客的協助下，他的基因成為Vincent通往泰坦的門票。代價是，Vincent必須隨身攜帶Jerome的各種「身份象徵」–血液、尿液、毛髮、指紋等接受臨檢，同時還得非常小心，不要讓自己掉落的毛髮皮屑指甲成為他不是精英的證據。當Gattaca於泰坦任務發射一週前發生神祕謀殺案，而在Gattaca總部居然發現有一名早該死亡的自然人頭髮時，負責調查的警官不禁懷疑，這位全方面完美無瑕的Jerome，是否就是他那位父母後悔沒有基改的親生哥哥兼殺人兇手…
要是世界真的變成基因決定一切，基因檢測儀與檢驗試劑生產商應該是全世界最賺錢的行業。即便不是如此，看起來不光鮮亮麗的醫療檢測行業，仍可能成為在下一波醫療大數據投資潮中成為全球投資界的關注焦點。一個值得研究的公司，就是市值超過120億美元上市公司的美國實驗室集團LabCorp (Laboratory Corporation of America Holdings, LH)
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根據美國衛生及公眾服務部數據，美國人在醫療相關的花費於2015年將超過3.2兆美元，較2013年的2.9兆美元成長10%，並將持續以超越GDP年均成長率的5.7%成長到2023年，屆時醫療費用將佔美國GDP的19.2%，但仍可能會有2300萬人沒有健保。如此龐大的剛性需求開銷，以及節節上漲的保費與潛在訴訟的成本，使得診療的每一個環節都必須非常專業與科學化。這就是醫療實驗室十分重要的主因：醫療檢驗的相關費用雖然僅佔總醫療開銷的3%，卻決定了70%的醫師診斷與後續治療。醫療行為本來就是基於統計與經驗法則，既是科學也是藝術。預警、篩選、監控等等高度科學化的決策支援系統，都是為了解決醫療上的根本難題：及時對症下藥以及針對診斷（diagnosis）及預後（prognosis）決策流程的精進。這就是LabCorp商業模式的核心價值。
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成立於1971年的LabCorp，2014年總營收達85億美元，其中有60億美元的營收與12億美元的EBITDA來自其39間醫療實驗室與1750間服務中心的網絡。LabCorp提供包含臨床、病理、解剖、基因、法醫、職工健檢與身份鑑定等超過4500項檢驗，平均每日處理500000份檢體，客戶包含醫師、醫院，藥廠與政府。根據Washington G-2報告，2014年全美醫療檢測業的總營收約600億美元，其中前兩大Quest與LabCorp就佔了超過134億美元。美國仍有約5900間獨立醫療實驗室、8900間醫院附屬檢測實驗室、與121200間私人診所的實驗室。長期而言，醫療檢測行業的使用者也希望降低成本，美國國會也通過了管制Medicare支付臨床檢驗費用增幅的法案，而醫院與其他醫療服務系統的整併，亦持續驅動將醫療檢驗外包給有經濟規模優勢的大型服務平台。2006年時，LabCorp與UnitedHealthcare簽訂了十年期合約提供獨家醫療檢測服務，並於2011年將合約延長到2018年。可想而知，隨著合作時間增長，替換服務商的難度將持續升高，從而提供了LabCorp商業模式的護城河。除此之外，考慮到行業的增長可能不會超過美國醫療總開銷的增速，持續收購整併具有競爭利基優勢的服務平台，方能取得領先業界的成長。這正是LabCorp選擇的策略。
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2015年2月，LabCorp宣佈完成了對知名新藥開發服務平台Covance（CVD）的收購，收購代價是每股Covance股票換0.2686股的LabCorp股票加上75.76美元的現金，總計62億美元。考慮到Covance帳上現金，高達25億美元的營收與約4億4000萬美元的EBITDA，Covance的估值約為2.2被的營收與13倍的EBITDA，若無可預見的成長，這次收購並不便宜。但從股價表現來看，顯然投資人看好LabCorp這步棋。究竟LabCorp的動機為何？
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CVD原來是特殊玻璃與陶瓷材料大廠康寧的子公司，1996年才分拆獨立上市。CVD的主業是合約研究機構（contract research organization, CRO），透過合約為大型藥廠與研究機構在新藥研發過程中提供專業服務，提高臨床試驗的成功率與降低新藥開發成本，從而提高利潤，是服務外包行業的高端營業態樣。LabCorp收購CVD的第一個著眼點，就是整合CVD在新藥開發臨床實驗的專業與LabCorp遍佈全美的服務網點，提供更精準的數據庫來招募願意參與臨床試驗的病患。假設某藥廠打算研發針對表皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）突變所導致的肺癌，一般的作法是在某州的癌症醫學中心招募15-30名病患。收購CVD之後，LabCorp可以在該州找出25個區域、超過1000名潛在願意受試的病患，降低了早期新藥開發臨床實驗的成本。LabCorp預計這塊新業務到2018年將可增加超過3000萬美元的營收。
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第二個著眼點，是新藥開發的伴隨診斷測試（Companion Diagnositics, CDx）。由於美國FDA要求醫師在決定療程與用藥時，必須要有伴隨診斷測試結果來佐證該療程或藥物對特定患者的利益高於潛在副作用的風險，從而提升療效與安全，導致新藥開發過程當中必須一併開發，甚至配合共同開發伴隨診斷測試儀器。LabCorp加CVD的核心競爭力，就是利用其在生物標記（Biomarker）的技術與早期及後期新藥開發的支援能量，增加CVD在CDx研究外包市場的佔有率。LabCorp預期這塊新業務於2018年可增加超過1億美元的新營收。隨著個人化、客製化療程與用藥在美國總醫療開銷的佔比繼續上升，這塊業務的成長相當看好。（台灣一間上櫃公司創源生技，亦在關注CDx這個領域。）
第三個著眼點，是新藥開發第四期（Phase IV）的技術支援，亦即新藥上市後的實地監控（post-market surveillance）。新藥上市後是否安全有效，需要持續監控接受該藥物的病患的身體狀況，透過LabCorp超過1750間服務中心與逾5000名專業驗血師的檢測網絡與CVD在Phase IV的專業技能，LabCorp可以根據120億筆檢測與7000萬名獨特受試者的海量數據來評估某項新藥的安全性，建議更新用藥指引，甚至可以提供預警，降低藥品下架回收的風險。考慮到藥廠在Phase IV的花費預計將從2014年的120億美元成長到2018年的140億美元，其中CRO相關的花費約佔40%，即使LabCorp只能取得4%市佔率，新營收都可能上看2億美元。
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巴克萊投資銀行預期LabCorp在2018年可以創造超過10億美元的自由現金流。假設這個預側成真，以LabCorp目前約120億美元的市值計算，LabCorp目前的自由現金流收益率約8.3%，相對於可觀的商機與其領先地位，似乎不貴。投資人對LabCorp剛公佈的2015年第二季度營運績效不甚滿意，有些短視。
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綜上所述，可以發現LabCorp的策略是B2C2B ，主要著眼在既有醫療體系中各種利害關係人的互動模式中找尋有足夠黏性的服務態樣切入。只要能搞定監管准入的問題，這個模式的可複製性相對高，在人口眾多的新興市場，顯然有巨大的商機。大陸A股上市公司迪安診斷與由知名創投公司KPCB及中經合領投的康聖環球，已經在中國大陸內地市場佔有領先地位，未來在M&A方面肯定有戲，亦值得投資人關注。但如果我們用更開放的思維來分析投資醫療實驗室的想定，是否還有其他的可能？
一個很紅的例子，是像Gattaca電影中一樣以針刺手指方法驗血的美國公司Theranos。這間由知名史丹佛大學化工博士、有最年輕的「自創Billionaire」稱號的美女執行長Elizabeth Holmes所創辦的公司，專攻研發以微流控技術為主的lab-on-a-chip醫療檢測儀器。試想：LabCorp的競爭優勢，就是其廣大的服務網點，要是出現一個可穿戴式裝置，可以迅速部署在醫療基礎建設相對匱乏的地區，甚至可以更便宜地完成LabCorp服務中心必須花上一個工作天才能完成的檢測，將有可能顛覆傳統醫療檢測行業的服務態樣與挑戰既得利益。2015年7月，美國FDA宣佈批准了Theranos的檢測技術平台，並另案允許Theranos在傳統臨床實驗室之外有限度提供其指刺型驗血器。Theranos同時還在為其超過120項可攜帶式檢測技術尋求FDA批准。這間投資人包含甲骨文創辦人的小公司，目前估值90億美元，據說Elizabeth個人持股50%。值不值這個價，或許不需要等到世界變成Gattaca中的反烏托邦就能分曉。
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另一個有趣的例子，是美國知名的非營利醫學研究機構Mayo Clinic。這間在2014年的Apple全球開發者大會上被提及的醫院集團，已經開發了一個iOS/Amdroid app，整合Mayo體系內的醫療資源與Apple用戶的健康數據，試圖打造一個新型的醫療雲平台，提供更細膩的個人化服務。最直接的聯想，就是Mayo透過Apple HealthKit與Apple Watch作為用戶健康數據的採擷點，再結合其Apple Pay的支付體系，有可能打造一個新型態的健康保險行銷網絡。這項創新是否會強化保險公司差別定價的誘因，是另一個問題。
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再仔細想下去，Apple或許在佈一個更大的局：電子病歷（Electronic Medical Record, EMR）。Obamacare時代一個十分重要的創舉，就是針對美國醫院使用電子病歷的範圍（Meaningful Use）設立了一系列的獎勵與罰則。在完成MU的階段性指標後的下一步，就是EMR的「可互換性」（data interoperability）與大數據分析。如果我們把醫院想成電訊營運商，病歷想成語音與上網流量，則可互換性就如同要求電訊商砍漫遊費用，而不同的醫療「資費方案」與「加值服務」，若結合先進的大數據分析賣保險，將有可能進一步金融化健保體系。這是一個非常重要的趨勢。傳統上醫院往往利用大型IT業者的技術自建病歷資料庫，向醫院提供這類IT服務是非常肥美且穩健的一門生意。缺乏數據可互換性，被認為是阻撓美國醫療IT科技創新的一大主因。美國最大的EMR系統服務商，是一間座落在威斯康辛州的神秘私人企業Epic Systems，已屆古稀之年的女創辦人兼執行長Judith Faulkner，也是一名Billionaire，同時也向美國政府提供關於EMR interoperability的政策建言。由於Epic Systemes賣EMR系統一年營收至少12億美元，但卻是封閉的系統。Judith一邊狂賺錢一邊影響決策，顯然有利益衝突之嫌。最近Epic Systems特別聘請華府的公關顧問來改善其在interoperability上的形象，亦引人側目。從大方向看，開放才能把餅做大。這是否意味著另外兩家HER的領先企業Cerner與Allscript有機會超越Epic，還需持續關注。
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但更根本的問題是：為什麼我們需要這麼多醫療數據？我們如何確保這些數據不會被濫用？要是Gattaca電影中的反烏托邦社會預言真的實現，人類又該如何因應？
在Gattaca片尾，Vincent即將搭上航向泰坦的火箭，但在登機以前，還需通過最後一次檢測。檢體已經用完的Vincent，只好讓醫生驗明其自然人正身。此時，醫生對Vincent說，他的兒子，雖然有接受基改，但並不完美；上面說，他兒子不可能成為精英，但是誰知道呢？醫生露出一抹會心的冷笑，將系統內Vincent的資料洗掉，永久置換成Jerome。登機之後，Vincent打開了Jerome給他的告別信。Jerome說，他已經留下足以讓Vincent使用兩輩子的檢體，在火箭升空時，Jerome將戴著他的奧運游泳銀牌自焚。回顧此生，Jerome並不遺憾，因為他讓Vincent借用身份，但Vincent卻讓他借用夢想。對像Vincent這樣本來不該出生的人而言，離開地球突然讓他感到一股鄉愁。有人說過，人身上的每一粒原子都曾經是星星的一部分。眺望星空，Vincent覺得他並非遠行，而是返鄉。
誰知道呢？命運沒有基因，夢想沒有極限。也許人類社會應該少擔心些數據，讓夢想與命運驅使我們繼續航向未知的遠方。
＊作者為金融市場觀察家
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新聞提供：風傳媒
新聞來源https://tw.news.yahoo網頁設計公司.com/胡-天專欄-投資醫療實驗室的大數據狂想曲-風傳媒-020825320–finance.html
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